新京報快訊(記者 吳為)5月28日，記者從北京市醫療保障局獲悉，北京市日前印發相關文件，舉報欺詐騙取醫保基金行為，每起案件可對舉報人給予最高不超過10萬元的獎勵。

按查實金額給予獎勵

5月28日北京市醫保局、市財政局印發《北京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》明確提出，鼓勵社會各界對欺詐騙取醫保基金的行為進行舉報，一經查實將根據查實金額的一定比例，對舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

《細則》明確，以查實金額為基礎，按照造成損失的主體分為單位和個人,對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

其中，對定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保障經辦機構、參保單位造成醫保基金損失的舉報，查實金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實金額2%給予獎勵;查實金額50萬元以上的，按照查實金額4%給予獎勵。

對參保個人造成醫保基金損失的舉報，按照查實金額10%給予獎勵。其中，查實金額1萬元以上的，在舉報獎勵金額基礎上再增加500元。

舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。

多名舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。

界定五類欺詐騙保行為

《細則》明確了定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人員及醫療保障經辦機構工作人員等欺詐騙取醫療保障基金的行為。

涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為包括：.誘導、騙取參保人員就醫;無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構醫療服務;偽造醫療文書或票據;串換藥品、診療項目、耗材、物品等;分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等;定點醫療機構的其他騙保行為。

涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：無正當理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;串換藥品、耗材、物品等;偽造、涂改處方，虛開發票、提供虛假發票;為非定點零售藥店等機構提供票據或刷卡記賬服務;轉賣已報銷的藥品;定點零售藥店的其他騙保行為。

涉及參保單位的欺詐騙保行為包括：虛構、隱瞞事實，逃避醫療保障繳費義務或冒領、騙取醫療保障待遇; 參保單位的其他騙保行為。

涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造、變造、涂改醫療文書或票據;以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥,串換藥品、診療項目;用本人社保卡為他人開取藥品或診療項目;將本人社保卡給他人使用或持他人社保卡冒名就醫;倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等;虛假就醫、掛床住院;參保人員的其他騙保行為。

涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續;違反規定支付醫療保障費用;醫療保障經辦機構的其他騙保行為。

《細則》明確，舉報人舉報內容涉及以上這幾類行為的，經查實后，同時符合造成醫保基金損失或因舉報避免醫保基金損失、舉報人提供的主要事實或證據事先未被醫療保障部門掌握、舉報人選擇愿意得到舉報獎勵的可獲得獎勵。

明確獎勵發放領取程序

《細則》明確，各級醫療保障部門應當在接到舉報后15個工作日做出是否符合受理范圍的決定。對不屬于受理范圍的實名舉報事項,應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。

對符合受理范圍的舉報案件，應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。特別重大案件，經批準后,可以適當延長，但原則上不超過6個月。

《細則》明確，舉報事項經查證屬實辦結后，醫保部門對符合條件并愿意得到舉報獎勵的舉報人發放獎勵金，并書面通知舉報人。舉報人接到獎勵通知之日起三個月內，辦理確認手續，提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等，逾期未辦理的，視為自動放棄。

市醫保局相關負責人表示，發現身邊有欺詐騙保行為，市民可通過撥打舉報電話或采取登陸網站、信函等渠道進行舉報。

2018年11月29日后接到的舉報事項，目前相關部門正在進行統計和核實，對于符合條件的舉報人將予以獎勵。

醫保基金是參保人員的救命錢，欺詐騙保行為嚴重損害群眾利益，市醫保局將履行法定職責，扛起監管大旗，在鼓勵社會各界舉報的同時，今年將持續打擊欺詐騙保，鞏固高壓態勢，全面加大欺詐騙保行為的震懾力度，一是開展專項治理工作，實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。二是健全長效機制，強化協議管理，建立積分考核制度，推動智能監控和監管方式創新。三是加強醫保政策法規和欺詐騙保典型案例的宣傳和曝光力度，強化輿論引導。

新京報記者 吳為 見習編輯 丁天

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