信陽(yáng)一家醫(yī)院的醫(yī)生給丙肝病人開(kāi)的國(guó)外仿制藥。 受訪者供圖

一位患者服用的來(lái)自印度的最新仿制藥。 受訪者供圖

信陽(yáng)一家藥店配送申請(qǐng)單中顯示的仿制藥庫(kù)存情況。新京報(bào)記者 吳靖 攝

國(guó)產(chǎn)第一款丙肝新藥已批準(zhǔn)上市，或成為性價(jià)比更高的治愈性藥物

52歲的農(nóng)民趙麗沒(méi)想到的是，法律許可之外的仿制藥物，救了她一命。

過(guò)去20年中，那些存活在她體內(nèi)的丙型肝炎病毒(下稱“HCV”)，悄無(wú)聲息地變異、繁衍，試圖侵入到她25億個(gè)肝細(xì)胞中去，毀滅掉她的身體。

在中國(guó)，有將近1000萬(wàn)的人群正經(jīng)歷類(lèi)似的遭遇。15%-30%的人敵不過(guò)這些病毒，開(kāi)始面部器官浮腫、腹圍增加、下肢浮腫等，發(fā)展成肝硬化，最后因肝腹水、肝癌等痛苦地死去。

而如果有其他病毒一起加入戰(zhàn)斗，死神則會(huì)逼近得更快，比如同樣也通過(guò)血液傳播的艾滋病病毒(HIV)，直接入侵免疫系統(tǒng)。

上世紀(jì)90年代，河南信陽(yáng)的趙麗及其家人因賣(mài)血感染了HIV，常年干重活的丈夫很快因此喪命。

趙麗在2004年被查出還感染了HCV。她起初無(wú)心顧及這種病毒。HCV在潛伏初期并無(wú)明顯癥狀，趙麗的全部精力都放在對(duì)抗艾滋病這種對(duì)她來(lái)說(shuō)更致命的疾病上面。后來(lái)，國(guó)家免費(fèi)發(fā)放了治療艾滋病的藥物，趙麗體內(nèi)的HIV病毒被控制住了。

然而，讓趙麗意想不到的是，接下來(lái)的日子里，HCV走在HIV前面，奪走了她家人的性命。

她的父親病情加重，轉(zhuǎn)化為肝硬化，無(wú)藥可治而去世;村莊里相繼有村民由HCV轉(zhuǎn)化為肝癌等很快離世。

更為棘手的是，丙肝基因型有7種，在此基礎(chǔ)上還分很多種亞型，且病毒變異很快，目前無(wú)有效疫苗可以預(yù)防。

“從來(lái)沒(méi)有想到丙肝如此可怕”。今年5月她又去查了一次病毒載量，每毫升血液里病毒的數(shù)量已經(jīng)超過(guò)安全范圍的最高值幾十倍，這警示她有很大幾率惡化成肝癌，“就等于被判了死刑”。

幸運(yùn)的是，在這座河南南部的地級(jí)市里，一粒粒“非法”的藍(lán)色藥片，正在挽救她，以及她身邊那些買(mǎi)不起高價(jià)丙肝藥的人。

醫(yī)生給開(kāi)的藥“假不了”

趙麗手里的“非法”仿制藥，是河南信陽(yáng)一家醫(yī)院感染科的醫(yī)生開(kāi)給她的。

幾年前，趙麗再婚，從村里搬進(jìn)市里，家靠近醫(yī)院。有鄰居建議她去附近醫(yī)院感染科看看，“有國(guó)外的仿制藥賣(mài)”，“有不少人都給治好了”。

今年5月份，趙麗決定去醫(yī)院試試。

因?yàn)橼w麗體內(nèi)HCV的病毒載量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值幾十倍，醫(yī)生建議她進(jìn)行抗病毒治療。

抗病毒治療一般有兩種方法。一種是注射干擾素和服用利巴韋林，“打一年，隔一天打一次，一萬(wàn)多”。另一種方法是“吃印度藥，口服的，三個(gè)月就能好，也是一萬(wàn)多”。

趙麗疑惑，“印度的藥能吃嗎?”

醫(yī)生笑了，“我們都治療病人三四年了，為啥不能吃?”指著那瓶藥說(shuō)，“這藥可以完全治愈。”

趙麗活了大半輩子，只信醫(yī)生。藥瓶上的英文單詞她一個(gè)也不認(rèn)識(shí)，她也判斷不出這個(gè)藥來(lái)自哪個(gè)國(guó)家。但她確信一點(diǎn)，醫(yī)生給她開(kāi)的藥“假不了”。

醫(yī)生反復(fù)告訴她，這和美國(guó)生產(chǎn)的藥相比并不算貴。“你有五十萬(wàn)以上嗎?美國(guó)的原研藥一個(gè)療程三個(gè)月50萬(wàn)以上，還需要到中國(guó)香港、美國(guó)去買(mǎi)，印度仿制藥1萬(wàn)塊錢(qián)就夠了。”

雖然感覺(jué)貴了點(diǎn)，但她咬咬牙，想買(mǎi)來(lái)試試看。

藥并不從醫(yī)院的藥房拿，而要在醫(yī)生辦公室拿。醫(yī)生叮囑她，“只收現(xiàn)金”。她到醫(yī)生的辦公室，交了3500元的現(xiàn)金，先拿了一瓶“回來(lái)試試”。

“吃20天再來(lái)復(fù)查”，按照醫(yī)生的說(shuō)法，第一次復(fù)查就能看出效果，病毒數(shù)量立馬下降。

效果立竿見(jiàn)影。趙麗在第一次復(fù)查時(shí)，已檢測(cè)不出病毒數(shù)量。

記者見(jiàn)到趙麗的時(shí)候，她已經(jīng)吃了快20天，氣色很好，臉頰紅撲撲，“大概是吃了藥的緣故”，她笑道。

“可別把醫(yī)生賣(mài)了”

趙麗們不是不知道，醫(yī)生私下賣(mài)未在中國(guó)批準(zhǔn)上市的進(jìn)口仿制藥，是違法行為。

曾被癌癥患者們視為英雄的陸勇，幾年前因?yàn)槿ビ《葹椴∮汛?gòu)治療慢粒白血病的仿制藥被以“銷(xiāo)售假藥罪”起訴。根據(jù)2001年12月實(shí)行的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)、進(jìn)口的藥品，“按假藥論處”。

一位不愿意具名的專家提及此事，認(rèn)為所謂代購(gòu)“假藥”，實(shí)際上是在印度經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的合法“真藥”。事實(shí)上，美國(guó)市場(chǎng)上的仿制藥品近40%來(lái)自印度。

2013年美國(guó)制藥巨頭吉利德公司生產(chǎn)的索非布韋在美國(guó)上市后，沒(méi)過(guò)多久，吉利德公司就宣布以1%的價(jià)格在印度銷(xiāo)售索非布韋，并與邁蘭(Mylan)、蘭伯西(Ranbaxy)等11家印度仿制藥企達(dá)成專利轉(zhuǎn)讓合作，進(jìn)一步降低索非布韋在印度的售價(jià)。

因?yàn)榉轮扑幵趧┝俊踩浴⑿ЯΑ⒆饔谩①|(zhì)量以及適應(yīng)癥上與原研藥幾乎完全相同，這幾年全國(guó)各地不斷被曝出有患者家屬組團(tuán)去印度代購(gòu)仿制藥，其價(jià)格成本大大降低，約為1萬(wàn)元。

但對(duì)于不識(shí)字的趙麗們來(lái)說(shuō)，自己出國(guó)買(mǎi)藥或者上網(wǎng)找人代購(gòu)并不現(xiàn)實(shí)，醫(yī)生是他們唯一可信的獲得藥物的“非法”渠道。患者張?jiān)?化名)則反復(fù)試探記者來(lái)意，“可別把醫(yī)生賣(mài)了，我們不做這種事。”

醫(yī)生們更為謹(jǐn)慎，一家醫(yī)院感染科醫(yī)生的做法是推薦患者去附近藥店買(mǎi)。他讓患者照著他寫(xiě)下來(lái)的方子吃，在一張紙的背面寫(xiě)上“索非布韋，達(dá)卡他韋，每天各一片”。

這位男醫(yī)生多次強(qiáng)調(diào)，藥店是“門(mén)頭最小的一個(gè)”，“但她的東西是最真的。”他所指的那條路上，蜿蜒的山坡，一路走來(lái)，藥店一家接著一家。如果不仔細(xì)看，很容易忽略。

一個(gè)30多歲模樣的女人從收銀臺(tái)下面的柜子里掏出了黑色塑料袋，里面裝滿了紅白相間的小藥盒。她介紹，這兩種組合的藥一共是3550元，一個(gè)療程是10650元。

“這種藥是治療丙肝病毒最好的”。她說(shuō)，這款組合藥，最早從2016年的6000多，到上半年賣(mài)4000多，現(xiàn)在只賣(mài)3000多。

而在旁邊一家當(dāng)?shù)刂倪B鎖藥店里，店員在電腦中搜到了“索非布韋、達(dá)卡他韋”的組合價(jià)格，3500元。但是再三和負(fù)責(zé)人電話確認(rèn)后，表示目前“進(jìn)不到貨”。

記者了解到，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生售賣(mài)的“印度藥”均為印度所產(chǎn)。索非布韋屬于“吉一代”，而趙麗所購(gòu)的3000多元一瓶的藥，仿制的是吉利德公司最新開(kāi)發(fā)的第三代藥物丙沙通，也稱“吉三代”。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院丙肝與中毒性肝病科張晶教授解釋，和吉三代一樣，索非布韋(吉一代)和達(dá)卡他韋聯(lián)合使用也可以治療所有丙肝基因型。

因?yàn)樾枨罅看螅?dāng)?shù)匾恍┮驗(yàn)槌杂《确轮扑帿@益的患者開(kāi)始成為中介，相比于當(dāng)?shù)蒯t(yī)生，他們的優(yōu)勢(shì)在于價(jià)格。

趙翔(化名)自稱幫助患者為目的，可以介紹記者給另一個(gè)來(lái)自廣州的朋友認(rèn)識(shí)，“專業(yè)團(tuán)隊(duì)出治療方案”。據(jù)他所述，團(tuán)隊(duì)在香港，有印度專家坐鎮(zhèn)，吉三代仿制藥的價(jià)格一瓶2000元，一個(gè)療程下來(lái)藥價(jià)是6000元，比醫(yī)生開(kāi)出的價(jià)格要便宜4000元左右。

據(jù)多位當(dāng)?shù)鼗颊咭约搬t(yī)生描述，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和藥店私下售賣(mài)丙肝仿制藥的現(xiàn)象已經(jīng)存在3年多，但信陽(yáng)市平橋區(qū)衛(wèi)計(jì)委和疾控預(yù)防控制科相關(guān)負(fù)責(zé)人均否認(rèn)知曉此類(lèi)情況。

“賣(mài)什么印度、孟加拉國(guó)的藥，我是第一次聽(tīng)說(shuō)。”信陽(yáng)市平橋區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委辦公室相關(guān)負(fù)責(zé)人直言：“如果說(shuō)有賣(mài)，我們可能說(shuō)有接到類(lèi)似的舉報(bào)信，截至目前，我們沒(méi)有接到。”

她強(qiáng)調(diào)，這幾年他們的行業(yè)作風(fēng)“不能說(shuō)絕對(duì)沒(méi)有問(wèn)題，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)，作風(fēng)很規(guī)范”。

一位衛(wèi)計(jì)委工作人員則表達(dá)了一種觀點(diǎn)。“實(shí)際上，這個(gè)社會(huì)要更加寬容，因?yàn)槔习傩找蠲Ｓ行┤藳](méi)有錢(qián)，需要便宜的藥，才能活下去。沒(méi)有藥就沒(méi)有命了。要考慮這些病人的活路，不要一竿子拍死”。

“通過(guò)肉眼，很難識(shí)別真藥假藥”

事實(shí)上，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生以及這些中介手里來(lái)自孟加拉國(guó)、印度、尼泊爾的仿制藥，患者并不清楚來(lái)源渠道如何。

“目前并不清楚這些仿制藥中哪些是真藥，哪些是假藥”，張晶說(shuō)，這些年，不斷有患者和患者家屬出國(guó)購(gòu)買(mǎi)或代購(gòu)丙肝仿制藥后，前來(lái)咨詢她是否是真藥。“通過(guò)肉眼，一般人很難識(shí)別”。

“有些藥可能是國(guó)內(nèi)有些地下工廠自己仿制的，成本相當(dāng)?shù)汀?rdquo;張晶說(shuō)。

負(fù)面效應(yīng)已經(jīng)顯現(xiàn)，有患者已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)病情反彈的現(xiàn)象。

就在前不久，信陽(yáng)患者張?jiān)瓢l(fā)現(xiàn)她體內(nèi)的病毒數(shù)量又超標(biāo)了，她剛吃藥(吉三代)不到一年，拿藥時(shí)醫(yī)生曾和她保證，“不會(huì)反彈”。再問(wèn)醫(yī)生病毒數(shù)量超標(biāo)原因，醫(yī)生回復(fù)：“這和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。”

即使排除假藥嫌疑，一旦醫(yī)生賣(mài)出的仿制藥治療方案不得當(dāng)，患者極有可能出現(xiàn)耐藥情況，再次發(fā)作。“此后的治療只會(huì)更加麻煩”。

信陽(yáng)市衛(wèi)計(jì)委也在回復(fù)中指出：醫(yī)生不允許售賣(mài)藥品。如果醫(yī)生售賣(mài)藥品，可能藥品來(lái)源渠道不明，藥品質(zhì)量得不到保證，影響患者用藥安全。

國(guó)家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心研究員李明(化名)認(rèn)為，患者購(gòu)買(mǎi)仿制藥的行為沒(méi)有什么理由去指責(zé)，因?yàn)樗蠲蚁牖ǜ俚腻X(qián)，但是他們這樣的行為也是對(duì)自己的不負(fù)責(zé)任。如果藥品來(lái)源渠道不明，藥品質(zhì)量得不到保證，影響的是患者的用藥安全。

“即使在印度等地買(mǎi)的藥，也不見(jiàn)得都是真藥。”李明說(shuō)，他的一個(gè)朋友患病后，曾托代購(gòu)公司代購(gòu)印度的仿制藥品，但并沒(méi)有治療效果。不久后那個(gè)代購(gòu)公司被當(dāng)?shù)鼐讲樘帯?/p>

“那些貴的藥，咱們病人肯定用不起”

在信陽(yáng)，并不是所有的丙肝患者都有渠道從醫(yī)生那里買(mǎi)仿制藥。他們更多采用的是傳統(tǒng)治療方式。

信陽(yáng)市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前，信陽(yáng)市治療丙肝的方法，主要是干擾素聯(lián)合利巴韋林。

這種治療方法也是此前很久一段時(shí)間國(guó)內(nèi)醫(yī)院醫(yī)生在使用的方法。但患者需要一年多時(shí)間注射藥物，更重要的是，治愈率只有60%左右。

這些年外界發(fā)生的翻天覆地的變化——丙肝新藥之風(fēng)，似乎從未刮向信陽(yáng)這個(gè)小城。

2013年12月，全球第一款口服丙肝藥——美國(guó)吉利德科學(xué)公司生產(chǎn)的索非布韋獲美國(guó)食藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市后，因比注射類(lèi)藥物更方便，副作用小，治愈率更高，引爆了全球的丙肝藥市場(chǎng)。

此后，不斷有丙肝新藥在美國(guó)上市，但均是“天價(jià)藥”。如果去美國(guó)購(gòu)買(mǎi)吉三代的原研藥，一個(gè)療程差不多需要人民幣50萬(wàn)元左右。

在中國(guó)，國(guó)外的進(jìn)口丙肝新藥從2016年開(kāi)始被原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評(píng)中心納入優(yōu)先審評(píng)程序，直到去年4月，中國(guó)才真正意義上擁有了第一款進(jìn)口的丙肝新藥。藥價(jià)相比去美國(guó)購(gòu)買(mǎi)已經(jīng)大幅度降低。如在去年下半年剛剛進(jìn)入中國(guó)的美國(guó)原研藥索非布韋(吉一代)，在醫(yī)院處方里，一瓶藥近2萬(wàn)，一個(gè)療程差不多6萬(wàn)。

但被批準(zhǔn)在中國(guó)上市的藥，并不代表在各個(gè)地方都會(huì)快速及時(shí)供應(yīng)，且因?yàn)槎▋r(jià)和儲(chǔ)備等原因，距離真正投放市場(chǎng)還有一段時(shí)間。比如今年上半年剛剛獲批的吉三代，是全基因治療藥物，但尚未進(jìn)入市場(chǎng)。

2009年8月開(kāi)始，中國(guó)啟動(dòng)了國(guó)家基本藥物制度建設(shè)，每三年更新一次《國(guó)家基本藥物目錄》(下稱“目錄”)。目錄中的藥物有“強(qiáng)制性”特點(diǎn)，其由省級(jí)集中、網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送。公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須全部配備國(guó)家基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并達(dá)到一定的使用比例。而不在目錄中的藥物在通過(guò)省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)后，全省范圍內(nèi)的公立醫(yī)院可以自愿采購(gòu)。

因?yàn)榇蟛糠诌M(jìn)口藥物不在國(guó)家基本藥物目錄中，不是所有醫(yī)院都必須強(qiáng)制采購(gòu)，這就造成了一些醫(yī)院并不主動(dòng)采購(gòu)進(jìn)口藥品的尷尬現(xiàn)狀。

目前，河南省醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)目錄中治療丙肝的新藥為進(jìn)口的索非布韋(吉一代)。

“信陽(yáng)市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有采購(gòu)美國(guó)進(jìn)口DAA藥品(索非布韋(吉一代))。臨床需要時(shí),由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定采購(gòu)。”信陽(yáng)市衛(wèi)計(jì)委藥政科回復(fù)。

而對(duì)于為什么沒(méi)有采購(gòu)進(jìn)口丙肝藥，信陽(yáng)市平橋區(qū)衛(wèi)計(jì)委的一位負(fù)責(zé)人解釋：“那些進(jìn)來(lái)的貴的藥，咱們病人肯定是用不起的。”

也就是說(shuō)，對(duì)于趙麗來(lái)說(shuō)，即便有錢(qián)，也沒(méi)有辦法通過(guò)合法渠道在信陽(yáng)當(dāng)?shù)爻陨显谥袊?guó)已經(jīng)上市的進(jìn)口藥。

“我們自己的創(chuàng)新還是不夠”

一位不愿透露姓名的專家坦承，患者對(duì)于進(jìn)口新藥的依賴，很大程度是因?yàn)閲?guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥的缺乏。

“我們自己的創(chuàng)新還是不夠”，中國(guó)科學(xué)院院士、國(guó)家新藥研究和開(kāi)發(fā)專家委員會(huì)委員陳凱先感慨。

陳凱先解釋，以藥物的研發(fā)過(guò)程為例，第一創(chuàng)新環(huán)節(jié)是找到有效靶點(diǎn)。當(dāng)靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)后，再圍繞靶點(diǎn)篩選出大量化合物，從中找到最佳候選藥物，此藥物要經(jīng)過(guò)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞模型上的反復(fù)研究，等研究完成后，才能向國(guó)家申請(qǐng)臨床試驗(yàn)。

以HCV為例，其靶點(diǎn)共有30多個(gè)，經(jīng)科學(xué)家多年反復(fù)研究發(fā)現(xiàn)，最有效的靶點(diǎn)有三個(gè)，其他靶點(diǎn)的嘗試目前以失敗告終，目前已上市和在研的絕大部分丙肝新藥均是針對(duì)上述三個(gè)靶點(diǎn)。而光是這個(gè)過(guò)程就已經(jīng)花去了科學(xué)家很多年的時(shí)間。

這在陳凱先看來(lái)，是個(gè)非常漫長(zhǎng)的過(guò)程，“對(duì)整個(gè)國(guó)家的藥物創(chuàng)新體系有很高的要求”。

國(guó)內(nèi)新藥研發(fā)需要時(shí)間，這種情況下，降低進(jìn)口藥品價(jià)格幾乎是地方政府能想到的最快“解決問(wèn)題的辦法”。

河南省衛(wèi)計(jì)委在給新京報(bào)記者的回復(fù)中提到，建議有關(guān)部門(mén)大幅度降低藥品價(jià)格，減輕病人負(fù)擔(dān)。

“進(jìn)口藥物的價(jià)格國(guó)家是沒(méi)有權(quán)利干涉的，但是可以談判”，國(guó)家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心研究員李明解釋，納入醫(yī)保就是談判的砝碼，相當(dāng)于醫(yī)保作為一個(gè)團(tuán)購(gòu)來(lái)跟藥企談判，會(huì)有適度降價(jià)，比如最后納入醫(yī)保的大部分藥物，“70%左右的藥價(jià)由國(guó)家支付”。

不過(guò)，雖然進(jìn)口丙肝藥還沒(méi)有列入全國(guó)醫(yī)保目錄，但在一些地區(qū)，吉利德公司的吉一代開(kāi)始了與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保掛鉤的步伐，由當(dāng)?shù)厝松绮块T(mén)買(mǎi)單。

比如在天津，吉一代只要有醫(yī)生開(kāi)具的處方，即可在指定藥店購(gòu)買(mǎi)。一個(gè)療程的價(jià)格是中國(guó)市場(chǎng)價(jià)格的一半，3萬(wàn)元左右。

在安徽、浙江，吉一代均已通過(guò)不同的方式被納入了醫(yī)保。

而在丙肝治療負(fù)擔(dān)較重的西北、河南、廣東等地區(qū)，政策面仍未有新進(jìn)展。

但令人欣慰的是，就在剛剛過(guò)去的6月，中國(guó)國(guó)產(chǎn)第一款丙肝新藥被批準(zhǔn)上市，打破國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥的空白，躋身丙肝新藥市場(chǎng)。

其價(jià)格還未正式公布，但由于其生產(chǎn)均在國(guó)內(nèi)，成本控制方面具有優(yōu)勢(shì)，預(yù)計(jì)可以成為性價(jià)比更高的治愈性藥物。

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