偽造虛假病例、篡改檢查報告、虛構保險事故……隨著保險業快速發展，保險欺詐也不斷翻新花樣。為適應保險欺詐風險的新形勢和新變化，提升反保險欺詐的工作效能，監管部門將重拳出擊。5月21日，北京商報記者獨家獲悉，銀保監會已于近日下發了《關于運用大數據開展反保險欺詐工作的通知》，就相關目標、主要任務、時間安排等進行明確，并強調了以大數據技術為核心的工作重點。在業內人士看來，大數據技術的應用有望推動行業信息共享，降低識別保險詐騙成本，不過，這項工作也任重道遠，難點仍存。

反保險欺詐刻不容緩

“保險欺詐”一般指保險金詐騙類欺詐行為。近年來，在保險業快速發展的同時，不和諧的聲音也隨之出現。例如，近日，上海市破獲了首例“航延險”詐騙案，累計抓獲犯罪嫌疑人27名，涉案金額超過2000萬元。據了解，相關嫌疑人利用提前獲知的航班延誤信息，虛構保險標的，對外招攬乘機人乘坐延誤航班來騙取保險理賠金。

除“航延險”外，在交通事故處理中，由于理賠涉及環節多且手續復雜，熟悉理賠流程，專門為事故傷者代理索賠，從中收取服務費的“人傷黃牛”隨之出現，他們通過與個別鑒定人或律師勾結，通過虛增傷殘等級的方式牟取非法利益。另外，2018年的 “殺妻騙保”案也同樣屬于保險詐騙。

“當前保險詐騙主要出現在醫療保險和車險等險種。而詐騙情況的高發，一方面由于相關險種本身出險的情況較多，即‘欺詐’夾雜著‘真實’，不仔細追究難以分辨。另一方面，部分保險詐騙是由團隊作案，甚至與醫療機構或修車廠伙同套取利潤，在缺乏對相關領域專業知識了解的情況下，準確識別詐騙情況的難度很高。”一位不愿具名的行業分析師指出。

市場呼吁完善反保險欺詐長效機制，將風險苗頭扼殺在搖籃里。5月21日，北京商報記者獨家獲悉，近日，銀保監會風險處置局向各地銀保監局、各保險公司、中國銀行保險信息技術管理有限公司(以下簡稱“中國銀保信”)以及中國保險行業協會下發了《關于運用大數據開展反保險欺詐工作的通知》(以下簡稱《通知》)。

《通知》表示，反保險欺詐工作的目標主要有3項。首先，完善反欺詐信息系統功能，改進欺詐風險篩查規則，推動科學有效地識別和防范欺詐風險。其次，夯實反欺詐數據基礎，研究數據報送標準，提高數據的規范性、完整性和準確性。此外，還要優化工作流程，探索跨區域線索協查制度，建立保險公司、行業組織、監管部門等多方聯動打擊保險欺詐犯罪的常態化機制。

大數據技術為抓手

保險欺詐不僅加大了保險公司的經營風險，還擾亂了市場秩序，而為了有效識別和防范保險詐騙，《通知》強調，要以大數據技術為核心、行業聯防與執法協作為助力，全面協同推進反保險欺詐工作。

具體來看，包括銀保監會風險處置局、各銀保監局、各保險公司、中國銀保信以及中國保險行業協會在內，均有明確的主要任務。例如，研究制定大數據反欺詐工作方案，向相關平臺及行業反欺詐系統報送信息、提供數據支持，配合開展大數據反欺詐工作等。另外，時間安排方面，分為準備、實施和總結階段，從今年5月開始直至12月結束。

據業內人士介紹，大數據就是通過分析和挖掘全量的非抽樣的數據輔助決策。若將其應用在反保險欺詐工作的開展上，就是通過多平臺信息的共享，來實現更加全面的核保，以及對出險后進行相關信息的深入了解。

“有心臟病史的投保人正常情況下很難就相關險種進行投保，因為出險率非常高，如果通過各種手段證明其為完全健康的狀態，則后續很容易導致保險公司利潤受損。而在應用大數據技術之后，對投保人的長期病史、相關診斷、藥物使用情況等一目了然，短期內的數據造假將很快被識破。”蘇寧金融研究院高級研究員陳嘉寧如是說。

國務院發展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱俊生也坦言，保險詐騙其實與行業中部分數據沒有共享是有關系的，有的投保人在一家保險公司出現欺詐行為之后，即便是被發現，也可能會換另一家機構繼續類似的行為。而大數據中心強調的就是信息共享，通過這種技術可以降低保險公司識別和防范保險詐騙的成本。同時，在信息能夠共享的基礎上，技術方面提前發現的概率也能夠進一步提高。

銀保監會相關負責人表示，運用大數據技術開展反欺詐工作是適應當前保險業發展形勢和欺詐風險變化趨勢的必要手段，也有助于各保險公司落實主體責任，提高承保理賠數據質量，提升欺詐風險識別和管控能力。

應用難點仍存

針對《通知》中的要求，北京商報記者注意到，中國銀保信已正式發布了大數據反保險欺詐工作手冊，表示將于每年1月、7月上旬，通過各地保險行業協會互聯專線服務器，將車險疑似欺詐線索、農險疑似欺詐線索、《意健險疑似欺詐線索篩查需求表》《線索篩查情況反饋表》《年度工作成效統計表》一并發送至各地保險行業協會，要求各地保險行業協會進行集中篩查、自行篩查和輔助篩查。

雖然大數據技術確實能為反保險詐騙工作的開展帶來諸多便利，但在業內人士看來，具體工作的落實中也難點仍存，任重道遠。

朱俊生表示，首先，保險行業在基礎設施上還要進一步加強，比如說信息的共享和查詢，單家公司是很難實現的，只能依靠行業的力量。其次，從各家保險公司的角度來看，過去主要集中于粗放式的發展，相對關注市場。因此，對保險欺詐的關注度尚不夠高，而隨著未來整個市場向高質量發展，管理更加精細化，反欺詐的投入和關注度也必然要提高。此外，進一步做好投保人與被保險人的消費者教育，以及反保險欺詐的教育也同樣重要。

陳嘉寧也指出，當前保險機構數量眾多，各家采用的系統不盡相同，想要完成行業數據的開放和整合，以及實現信息共享仍然需要多方的努力。他認為，前期或是在監管和政策的要求下試點并逐步推行。

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