作者：陸錄 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科 副主任醫(yī)師

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，以肝細胞癌為主。經(jīng)過40余年醫(yī)學(xué)發(fā)展，盡管在與肝癌的斗爭中取得了長足進展，但客觀來說肝癌預(yù)后仍不容樂觀，素有“癌中之王”之稱。早期篩查、早診早治是防治肝癌最重要的第一環(huán)，長期檢測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移更是鞏固療效延長生存所不可或缺。目前肝癌治療的大體原則是以手術(shù)治療為主的綜合治療，規(guī)范化的診治下肝癌患者已能取得較滿意的療效。

肝癌的篩查與診斷

【資料圖】

以往患者多由于肝區(qū)疼痛難忍才發(fā)現(xiàn)罹患肝癌，就診時腫瘤多已十分巨大不可手術(shù)，或已伴有轉(zhuǎn)移。肝臟作為深部內(nèi)臟器官，神經(jīng)分布少，所以等到典型的肝區(qū)疼痛出現(xiàn)時才進行就診往往已至晚期。但通過臨床觀察肝癌患者仍有些共同但不典型的癥狀可作早期提示，如：上腹部飽脹感、腹瀉、消化不良、噯氣、乏力、體重減輕、口苦虛汗、鞏膜小便發(fā)黃、齒齦出血、上腹隱痛或觸及實質(zhì)腫塊等。肝癌早期癥狀隱匿，所以建議出現(xiàn)相關(guān)不適感受的高危人群定期檢查以及早發(fā)現(xiàn)肝癌并進行治療。

何為肝癌的高危人群？我國是乙肝大國，多數(shù)肝癌患者是由感染乙肝病毒，患上慢性乙肝，進一步發(fā)展到肝硬化，最終罹患肝癌，形成“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲。盡管乙肝患者未必最終都發(fā)展成肝癌，肝癌患者也未必都伴有乙肝，但我們?nèi)越ㄗh乙肝患者在規(guī)范化治療肝病的同時能夠持之以恒地進行肝癌的篩查。此外，長期飲酒致酒精性肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝病，原發(fā)性膽汁性肝硬化、血吸蟲肝硬化等肝病患者，以及長期食用發(fā)霉食物都屬于高危人群。

如何進行肝癌的早期篩查與診斷？與一些民眾認知不同的是，肝功能并不能作為肝癌的篩查指標；肝臟具有強大的代償功能，許多進展期肝癌的患者肝功能也可能是正常的。目前開展最廣的是甲胎蛋白（AFP）和肝臟彩超檢查，多數(shù)醫(yī)院都能開展。一般建議每年做1~2次篩查，如高危因素較多且條件允許可增加篩查頻率至3月一次。但要特別指出的是，約40%的肝癌患者不會出現(xiàn)AFP增高，因此AFP陰性并不能排除肝癌的發(fā)生；此外肝臟彩超對于判斷早期肝癌具有很大程度的主觀性，容易漏診，所以建議認準有經(jīng)驗的肝癌診治中心進行規(guī)律篩查。

肝癌的規(guī)律篩查可作為重要的提示線索，但肝癌的診斷仍需要進一步影像學(xué)診斷，因此推薦進行CT增強和MRI（核磁共振）增強的檢查。肝癌診斷的最終金標準是病理診斷，主要通過穿刺活檢和手術(shù)獲得，但有經(jīng)驗的肝外科醫(yī)生通過結(jié)合患者相關(guān)高危因素、臨床癥狀、AFP等腫瘤標志物和典型的影像學(xué)檢查結(jié)果可以做出可靠的肝癌臨床診斷以開展后續(xù)治療。

肝癌的手術(shù)治療

臨床上許多肝癌患者及家屬最關(guān)心的問題是“能不能開刀”。事實上，手術(shù)切除的確是肝癌，尤其是早期肝癌首選得治療手段。手術(shù)治療可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。符合指征的患者應(yīng)在徹底切除肝癌原發(fā)灶的同時保留足夠的肝組織。姑息性手術(shù)則是通過切除局部或部分病灶，以達到減輕臨床癥狀、延長生存、減少患者痛苦的目的。此外，肝移植作為肝癌的手術(shù)治療方法也取得長足進步，適合腫瘤較小且數(shù)目不多，并伴有肝硬化的患者，但要滿足無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移等一系列標準。另一方面，肝移植手術(shù)高難度及高風險、移植肝的來源較少以及手術(shù)和抗排異治療的經(jīng)濟負擔則是需要醫(yī)患雙方共同考慮的問題。

一個必須直面的問題是肝癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，許多患者術(shù)后會問“為什么開完刀了還會再長腫瘤，是不是沒有切干凈”。誠然，部分肝癌術(shù)后患者新長的腫瘤與第一次切除的腫瘤毫無關(guān)系，但更多情況下是由第一次的腫瘤轉(zhuǎn)移而來。一個形象的例子是：肝臟好比土地，腫瘤好比土豆，肝臟手術(shù)就如挖出土豆帶著泥，但“土豆”本身可能早已播種，在合適的時機下“種子”會發(fā)芽生長為“新土豆”，即肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，部分種子可能飄得更遠從而形成肺、骨轉(zhuǎn)移。肝臟影像學(xué)檢查只能判斷出“土豆”，但無法看見“種子”。臨床上常觀察到腫瘤個頭很大的患者術(shù)后多年無復(fù)發(fā)，而有的腫瘤很小的患者很早就出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。華山醫(yī)院欽倫秀教授團隊就研究發(fā)現(xiàn)“土豆播種”的能力與“土豆品種”有關(guān)，而不是“土豆大小”有關(guān)，提出肝癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)潛能始于原發(fā)瘤的觀點，并基于高轉(zhuǎn)移及低轉(zhuǎn)移肝癌所體現(xiàn)的153個不同的基因特征設(shè)計推出了轉(zhuǎn)移分子預(yù)測模型試劑盒。團隊還通過研究有利于種子發(fā)芽的“土壤”的特征，繼續(xù)研制出第二款基于癌旁組織炎癥因子的預(yù)測模型，幫助患者術(shù)后進行轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)測。目前國際上針對尋找看不見摸不著的“種子”的研究進展火熱，應(yīng)用于臨床轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的檢測指日可待。

肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的綜合治療

再次手術(shù)對于部分條件允許的肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者仍能取得較滿意的療效，但更多術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者和初診即處于進展期且錯失手術(shù)機會的患者最關(guān)心的問題無疑是“還有沒有辦法”。幸運的是，目前仍有局部治療、放射治療、免疫靶向治療和支持治療等綜合治療模式可供選擇。

局部治療包括介入和消融治療。介入治療即經(jīng)過股動脈插管將抗癌藥物及栓塞劑注入肝癌滋養(yǎng)動脈起到殺死轉(zhuǎn)移灶腫瘤、阻斷腫瘤血供的目的，好比在長滿新土豆的土地里撒一把農(nóng)藥，順便把灌溉的局部水渠堵住以遏制甚至殺死新長的土豆。消融治療則是通過影像學(xué)引導(dǎo)穿刺進入腫瘤，利用熱能、微波、冰凍、超聲聚焦等方式殺死腫瘤，好比用一根燒熟的鐵棒插入埋得較深的土豆將其燒毀。目前兩者開展廣泛。放療包括質(zhì)子重離子射線、射波刀等，對肝癌也具有一定療效。另外一個前沿領(lǐng)域是免疫靶向治療，通過結(jié)合識別肝癌細胞表面的分子從而精準地抑制腫瘤細胞生長而不對正常機體功能產(chǎn)生過多影響。肝癌靶向藥物選擇較少，目前僅有侖伐替尼、索拉菲尼、瑞戈非尼和多納非尼被批準臨床應(yīng)用，雖然經(jīng)濟負擔較重但已部分進入醫(yī)保以惠及患者。近期免疫治療則為肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)帶來新的曙光，有別于針對腫瘤本身的治療，旨在調(diào)動激活機體自身被抑制的免疫系統(tǒng)重新發(fā)揮抗癌作用，暗合我國“扶正以驅(qū)邪”之道，在進展的臨床試驗中已取得不俗療效。但需要提醒患者的是，目前我國并沒有常規(guī)開展肝癌的免疫治療，許多所謂“肝癌免疫細胞療法”恐難稱規(guī)范，療效不確切的同時隱患極大，需仔細判斷。另外在口口相傳中具有奇效的中草藥治療肝癌并沒有確實的大樣本科學(xué)依據(jù)，且常導(dǎo)致肝功能損害，也建議謹慎對待。

針對肝癌治療的同時也不能忽略原發(fā)疾病如肝炎、肝硬化的治療，事實上，許多治療肝炎的藥物如干擾素α本身也有抗肝癌的額外療效。此外營養(yǎng)支持、疼痛管理也是肝癌綜合治療的重要組成部分。除了醫(yī)療上的努力，我們也建議患保持樂觀積極的生活態(tài)度，并參加一定程度的運動。肝外科湯釗猷院士發(fā)現(xiàn)適度游泳有助于抑制肝癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，在部分患者身上體現(xiàn)出很好的效果，簡單易行，值得推廣。

肝癌并不可怕，也絕非沒有辦法——高危人群自查癥狀，定期醫(yī)院篩查，早診早治，術(shù)后檢測轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，妥善選擇綜合治療，大幅延長生存時間提高生存治療并非遙不可及。

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